Quand faut-il orienter les parents vers un médecin?
La politique à adopter en cas de fièvre chez un enfant dépend de l’âge de celui-ci. Les enfants de moins de trois mois atteints de fièvre (≥ 38°C) et les enfants de trois à six mois dont la température est de 39°C ou plus doivent être orientés immédiatement vers les urgences. Les enfants de plus de six mois atteints de fièvre (≥ 38°C) s’accompagnant de signaux d’alarme constituent également un groupe à risque d’infections sévères et nécessitent d’urgence l’avis d’un médecin (1). En outre, une observation attentive se révèle essentielle. Il convient de toujours examiner l’état général de l’enfant et de détecter les éventuels signaux d’alarme. Évaluez d’abord s’il existe un risque de septicémie. Un enfant qui ne réagit plus aux stimuli sociaux, qui paraît très malade, qu’il est impossible ou difficile de réveiller, qui gémit ou pleure sans cesse exige l’intervention immédiate d’un médecin. Une peau très pâle, grisâtre ou cyanotique et une éruption cutanée qui ne disparaît pas à la pression sont aussi des signaux d’alarme urgents. Les hémorragies cutanées en forme de points (pétéchies), en particulier, sont importantes et peuvent indiquer une méningite à méningocoques (1, 2). Une perte d’appétit, une sensation de malaise, une douleur, une baisse d’activité, des pleurs et un sommeil modifié, en revanche, peuvent constituer des signes d’inconfort généralement bénins chez un enfant fiévreux (1). L’état général doit cependant être surveillé.

Signaux d’alarme chez les enfants fiévreux (1-3)
• Plus de 5 jours de fièvre
• L’enfant a l’air très malade
• Symptômes de déshydratation (production d’urine réduite, muqueuses sèches, dépression de la fontanelle…)
• L’enfant ne boit pas ou boit beaucoup moins
• Irrigation cutanée réduite (peau pâle, grisâtre)
• Éruption cutanée qui ne disparaît pas à la pression
• Respiration moins efficace (gémissements, respiration difficile, rapide ou superficielle)
• Hémorragies cutanées en forme de points, de couleur violette (pétéchies)
• Pleurs anormaux (cris forts ou faibles)
• Somnolence, confusion, réveil difficile
• Fréquence cardiaque accrue
• Baisse de la tension artérielle
• Convulsions fébriles

L’hydratation (absorption et excrétion de liquide) forme un élément important de l’évaluation, car la fièvre peut avoir une déshydratation pour complication. En cas de signes de déshydratation, l’enfant doit toujours être orienté vers un médecin. La fréquence des mictions, l’absorption de liquide, des muqueuses sèches, l’absence de larmes, les yeux enfoncés, une dépression de la fontanelle, une respiration profonde et rapide, une baisse de la tension artérielle et un temps de remplissage capillaire allongé (> 2 secondes) sont des points auxquels il convient d’être attentif (3). La diarrhée et les vomissements en association avec la fièvre peuvent également induire un risque de déshydratation. Fièvre durant plus de cinq jours: maladie de Kawasaki De la fièvre durant cinq jours constitue un signal d’alarme, car la fièvre qui accompagne la plupart des affections virales spontanément résolutives chez les enfants disparaît ou commence à disparaître en cinq jours. Néanmoins, quelques maladies provoquent une fièvre de longue durée et nécessitent un traitement. Pour un pédiatre, de la fièvre durant cinq jours consécutifs évoque immédiatement la maladie de Kawasaki. Avec une incidence d’environ 10 sur 100.000 par an et un risque de décès de 1 à 2%, cette maladie est la deuxième forme de vasculite la plus courante chez les enfants. Elle touche les petites et moyennes artères, principalement chez des enfants de moins de quatre ans. Non traitée, elle induit un risque de 25% de complications cardiaques pouvant entraîner une mort subite à un âge plus avancé. Comme aucun examen technique ne peut à proprement parler confirmer cette maladie, une reconnaissance clinique précoce est importante. En outre, poser le diagnostic n’est pas évident. Tant les très jeunes enfants (< 6 mois) que les enfants un peu plus grands peuvent présenter des symptômes atypiques (3).

Les critères diagnostiques sont une fièvre persistant durant un moins cinq jours et au moins quatre des symptômes suivants en l’absence de cause claire:
• conjonctivite bilatérale;
• modifications des muqueuses des voies respiratoires supérieures (lèvres sèches et fissurées, lèvres rouges, langue framboisée, pharyngite);
• anomalies au niveau des extrémités (érythème, œdème, desquamation);
• éruption cutanée polymorphe, principalement au niveau du tronc;
• lymphadénopathie cervicale > 1,5cm de diamètre.

Le diagnostic clinique est également compliqué par le fait que ces symptômes n’apparaissent pas simultanément. Les enfants sont toutefois toujours très malades (3).

Nourrissons
Les nourrissons possèdent un système immunitaire immature et sont exposés à un risque plus élevé d’infections bactériennes graves (streptocoques du groupe B, E. coli, etc.). Comme leur barrière hémato-encéphalique est sousdéveloppée, une septicémie peut facilement évoluer en méningite, et inversement. En outre, les affections virales sont davantage susceptibles de provoquer des complications. Les nourrissons présenteront plus rapidement une détresse et une insuffisance respiratoires, principalement en cas de bronchiolite, et courent un risque d’apnée centrale lors de nombreuses affections virales telles que les infections à virus respiratoire syncytial (VRS), mais aussi à adénovirus, à H. influenzae et à H. parainfluenzae. Par ailleurs, les nourrissons atteints d’une affection virale sont plus rapidement déshydratés lorsqu’ils absorbent moins de liquide (3). Les nourrissons de moins de trois mois atteints de fièvre (≥ 38°C) doivent de toute urgence être orientés vers un hôpital, où un test de dépistage d’une septicémie sera systématiquement réalisé. En outre, il est relativement difficile d’évaluer l’ampleur de la maladie chez les nouveau-nés. Les pédiatres voient régulièrement des nourrissons dont la maladie se révèle a posteriori banale, mais aussi des enfants qui ne semblent pas malades mais qui sont pourtant atteints d’une septicémie ou d’une méningite (3). La meilleure façon de mesurer la fièvre est de prendre la température par voie rectale, en particulier chez les nouveaux nés, car leur conduit auditif est encore trop étroit pour que le thermomètre auriculaire puisse atteindre le tympan (3).

Convulsions fébriles
Les convulsions fébriles peuvent survenir chez des enfants âgés de six mois à six ans. Les convulsions (simples) typiques durent moins de quinze minutes et disparaissent spontanément. Elles se produisent presque toujours au début d’un épisode de maladie, souvent lors du premier pic de fièvre et au moment où la fièvre augmente (la fièvre n’est mesurée qu’après les convulsions) (3). Les convulsions fébriles atypiques surviennent généralement plus tard au cours de l’épisode de maladie, chez des enfants qui souffrent d’un problème sous-jacent. Les antipyrétiques ne permettent pas de prévenir les convulsions fébriles, si bien qu’il est inutile de conseiller aux parents de les administrer à partir de 38°C. Une température de 38,5°C peut encore se maintenir. Un enfant atteint de convulsions fébriles doit toutefois être examiné par un médecin (3).

Conseils aux parents

Non médicamenteux
Il est recommandé aux parents d’être particulièrement attentifs à l’état général de leur enfant, y compris pendant la nuit. Ils pourront ainsi remarquer rapidement toute modification éventuelle du tableau clinique. Une régression très rapide, la réapparition de fièvre après quelques jours de disparition et la survenue de symptômes alarmants nécessitent de consulter un médecin. En outre, conseillez aux parents de faire boire suffisamment l’enfant, afin d’éviter la déshydratation. Les nourrissons peuvent être allaités plus souvent. Une perte d’appétit, en revanche, n’est pas alarmante. Par ailleurs, il est souhaitable d’habiller l’enfant légèrement, afin qu’il puisse évacuer la chaleur dans son environnement. Il est déconseillé de donner un bain rafraîchissant à l’enfant ou d’utiliser des compresses froides pour faire baisser la température corporelle (4, 5).

Médicamenteux
Des antipyrétiques (paracétamol, ibuprofène) peuvent être administrés uniquement en cas de sensation de malaise chez l’enfant (1, 2). Le CBIP recommande une dose orale de paracétamol de 60mg/kg/jour au maximum, à raison de 10-15mg/kg/administration, jusqu’à quatre fois par jour, à intervalles de quatre heures. Alternativement, une dose d’ibuprofène de 30mg/kg/jour au maximum peut être administrée par voie orale, à raison de 5-10mg/kg/administration, jusqu’à trois fois par jour, à intervalles de six heures (6). L’ibuprofène est toutefois déconseillé chez les enfants de moins de six mois et chez les enfants déshydratés ou atteints de diarrhée, en raison du risque accru de toxicité rénale (5). Il est par ailleurs déconseillé de combiner et d’alterner les antipyrétiques, car la sécurité lors de l’administration par les parents (dose/moment incorrects) est actuellement une source d’inquiétude (4). 

En résumé
Les groupes à risque suivants nécessitent un avis médical:
• enfants de moins de trois mois atteints de fièvre (≥ 38°C);
• enfants de trois à six mois dont la température corporelle est ≥ 39°C;
• enfants de plus de six mois atteints de fièvre (38°C) et présentant au moins un signal d’alarme.
Évaluez l’état d’hydratation de l’enfant. En cas de suspicion de septicémie, l’enfant doit être orienté immédiatement vers les urgences.

Des critères diagnostiques sont utiles lors de la reconnaissance de la maladie de Kawasaki. En cas de suspicion, ou même de doute, l’enfant doit également être orienté sans attendre vers un médecin. Un médecin doit aussi être consulté en cas de convulsions fébriles. 

Les antipyrétiques ne doivent pas être administrés systématiquement aux enfants fiévreux et ne peuvent être envisagés qu’en cas de sensation de malaise intense.

En l’absence de signaux d’alarme, les parents doivent bien observer l’enfant et surveiller son état général. En cas de régression rapide ou si la fièvre réapparaît quelques jours après sa disparition, l’avis d’un médecin s’impose.

Source: Pharma-Sphère

Nazenin Shahandeh

Références
1. Domus Medica. Aanbeveling Medicatiegebruik en koorts in kinderopvang,
2009. http://www.domusmedica.be/images/stories/kwaliteit_algemeen/
koortsgeneesmiddelenaanbeveling_2009.pdf
2. NICE. Guidance Feverish illness in children: Assessment and initial management in children
younger than 5 years (CG160), 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg160
3. Symposium Update Pediatrie, UZA, 14 oktober 2017
4. NHG. NHG-Standaard Kinderen met koorts (M29), 2008.
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-kinderen-met-koorts
5. Kind en Gezin. Wetenschappelijk dossier Koorts.
http://www.kindengezin.be/img/Dossier-koorts-091015.pdf
6. CBPI. Répertoire Commenté des Médicaments. Chapitre 8: Douleur et fièvre. www.cbpi.be