«Nous devrions toujours intervenir chez les patientes victimes d’une première fracture ostéoporotique, afin de prévenir une deuxième fracture. En outre, nous sommes désormais en mesure, grâce par exemple à l’algorithme FRAX®, d’identifier et de traiter préventivement les patientes à risque élevé de première fracture ostéoporotique. Nous disposons de suffisamment de données qui démontrent que le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose sont efficaces, mais nous devons maintenant les appliquer à plus grande échelle. Nous devons par ailleurs sensibiliser constamment la population à ostéoporose; nous rencontrons trop souvent encore des problèmes d’observance thérapeutique. Une éducation adéquate sur les conséquences de l’ostéoporose et une explication sensée sur le profil bénéfice-risque du traitement de l’ostéoporose sont dès lors d’une importance cruciale», déclare le professeur Cyrus Cooper (Royaume-Uni).

Le traitement de l’ostéoporose est un traitement de longue durée, qui réduit à long terme le risque, la fréquence et la gravité des fractures, mais ne supprime pas ce risque.

Traitement de l’ostéoporose
Le traitement médicamenteux de l’ostéoporose a pour objectif d’améliorer la solidité osseuse et de réduire le risque de fractures et leurs complications (douleurs, hospitalisation, perte de mobilité et/ou d’autonomie) chez les personnes qui présentent un risque élevé de fractures. Si elle n’est pas traitée à temps, les conséquences de l’ostéoporose peuvent être sévères. Les effets du traitement ne sont pas rapidement ni directement visibles. Plusieurs traitements sont disponibles pour réduire de façon efficace le risque de fractures. Toutefois, leur efficacité repose sur une prise régulière et prolongée (encadré). Pourtant, comme c’est le cas pour d’autres affections chroniques asymptomatiques, l’adhésion des patients aux traitements anti-ostéoporotiques est faible. Ainsi, près de deux tiers des patients n’auraient pas une bonne observance thérapeutique après une année et un patient sur deux arrêterait son traitement au cours de la même période. Or, la conséquence d’une faible observance ou d’une faible persistance thérapeutique réduit l’efficacité du traitement et augmente la morbidité et les coûts en soins de santé (consultations et examens supplémentaires, escalade thérapeutique, hospitalisations, institutionnalisation…). Des suppléments en calcium et en vitamine D sont systématiquement indiqués en association aux autres médicaments administrés contre l’ostéoporose. L’administration de calcium et de vitamine D seuls ne suffit pas, mais elle est un élément essentiel du traitement de l’ostéoporose. Afin d’encourager la compliance, il faut que le goût et la forme galénique (comprimé à croquer ou effervescent, poudre, gélule) du calcium plaisent au patient. Il est également important d’avoir une hygiène de vie permettant de limiter la perte osseuse et de prévenir les fractures: apports suffisant en calcium via les produits laitiers, exposition régulière au soleil, activité physique suffisante et adaptée, consommation modérée d’alcool, arrêt du tabagisme. Chez les personnes âgées, la prévention des chutes est aussi un élément important de prévention des fractures à prendre en compte.

Risque fracturaire
Publiées récemment dans Osteoporosis International, les données épidémiologiques sur le risque fracturaire ne sont pas enthousiasmantes, notamment parce que le risque de deuxième fracture est important dans l’année qui suit une première fracture ostéoporotique, quelle que soit la fracture indicielle (4,3%!). Quand on sait par ailleurs que le taux de prescription d’un traitement anti-ostéoporotique après une fracture de fragilité ne dépasse pas 25% chez la femme et 15% chez l’homme (1), et que la couverture du risque par ces traitements diminue régulièrement avec le temps (2), on peut se poser des questions. «Le défaut d’observance est une constante dans les maladies chroniques, plus encore lorsqu’elle est asymptomatique, comme peut l’être l’ostéoporose en dehors des événements fracturaires», rappelle le Pr Serge Ferrari (Genève) dans le cadre de la réunion annuelle de la Société Française de Rhumatologie. «Il est par ailleurs intéressant de constater que si le traitement est relativement bien suivi au cours des premiers mois, on observe une nette cassure de la courbe de compliance après 36 mois (2).»

Traitements de l’ostéoporose
• Les inhibiteurs de la résorption osseuse: bisphosphonates, les inhibiteurs de RANK (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) et les modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques (SERM). Ces médicaments suppriment – chacun via leur mécanisme d’action spécifique – l’activité des ostéoclastes, qui sont responsables de la destruction osseuse excessive.
• Les stimulateurs de la formation osseuse: téripramide (un fragment de l’hormone parathyroïdienne recombinante).
• Les médicaments qui inhibent la résorption osseuse et stimulent la formation osseuse: ranélate de strontium.

Comment expliquer la mauvaise adhérence?
L’ostéoporose n’est souvent pas considérée comme une maladie grave. C’est une maladie généralement asymptomatique dont le traitement ne donne pas de résultats directement perceptibles par le patient. Le traitement de l’ostéoporose est un traitement de longue durée, qui réduit à long terme le risque, la fréquence et la gravité des fractures, mais ne supprime pas ce risque. Une fracture sous traitement reste possible. Pour ces raisons, le patient peut éprouver des difficultés à apprécier la nécessité du traitement et/ou à comprendre ses bénéfices. D’autre part, les modalités d’administration très strictes de certains traitements, comme par exemple les biphosphonates par voie orale, peuvent influencer l’adhésion au traitement. Or, si elles ne sont pas respectées, elles peuvent causer une perte d’efficacité et/ou des effets indésirables gastrointestinaux. Enfin, l’ostéoporose est très fréquente chez les personnes âgées, lesquelles sont souvent polymédiquées et/ou présentent plus souvent des troubles de la mémoire ou des troubles fonctionnels ou cognitifs, facteurs qui influencent également l’observance thérapeutique.

Et le développement de nouveaux ostéoformateurs
«L’actualité 2016 a malheureusement entériné l’arrêt du développement des anti-cathepsine, des agents bloqueurs de la cathepsine K, une enzyme spécifique des ostéoclastes», constate Serge Ferrari. Leur sélectivité avait laissé entrevoir de nombreux espoirs, notamment parce que leurs effets antifracturaires sont notables à 3 et à 5 ans (3), mais avec un excès de fractures de la diaphyse fémorale pour l’odacatinib (4). L’abaloparatide, analogue de la parathormone, a montré dans un essai de phase III une action préventive sur les fractures vertébrales similaire à celle du tériparatide et une efficacité sur les fractures périphériques (poignet). Le romosozumab est un anticorps monoclonal qui augmente la formation osseuse en bloquant les effets de la sclérotonine qui inhibe l’activité des ostéoblastes. Des essais sont en cours.


Source: Pharma-Sphère

Lies Debruyne

Références
1. Yusuf A, et al. Arch Osteoporos 2016;11(1):31.
2. Shah A, et al. Osteoporos Int 2017;28(1):169-178.
3. McClung M, et al. ASBMR 2016. Abstract#1099.
4. Papapoulos S, et al. ASBMR 2016. Abstract#1156.