La nécessité de nouvelles recommandations
L’existence d’un lien entre une infection à HPV persistante et d’autres formes de cancers anogénitaux – comme le cancer de la vulve, du vagin, du pénis ou de l’anus – est confirmée, ce qui a également été le cas plus récemment pour certains cancers oropharyngés (1). En outre, le lien entre infection à HPV et verrues génitales a également été démontré. À la lumière de ces nouvelles découvertes sur les infections à HPV et les vaccins contre le HPV, l’avis du CSS relatif à la vaccination contre le HPV a dû être revu.

Prévalence chez les femmes, les hommes et en cas d’immunosuppression
Seuls certains génotypes, à savoir les HPV dits à haut risque, sont à l’origine d’un cancer du col de l’utérus. Chez la plupart des femmes, l’infection disparaît spontanément. Il a pu être prouvé que le cancer était provoqué par une infection par un HPV à haut risque persistant plus de 12 à 18 mois. C’est le cas chez 5 à 10% des femmes. 
À travers le monde, le HPV 16 est le type le plus fréquent et est responsable de plus de 60% des cancers du col de l’utérus. Avec plus de 10%, le HPV 18 occupe la 2e place. Ensemble, les types 16, 18, 45, 33 et 31 sont à l’origine de 84% de tous les cas de cancer du col de l’utérus à travers le monde. Grâce à l’étude SEHIB, la prévalence des types de HPV à haut risque a pu être estimée chez les femmes ayant participé au dépistage du cancer du col de l’utérus en Belgique. Les 7 types les plus fréquents sont les suivants: HPV 16 (3,5%), 31 (2,2%), 51 (1,7%), 39 (1,2%), 52 (1,2%), 56 (1,2%) et 18 (0,9%). Le HPV 16 et, dans une moindre mesure, le HPV 18 peuvent également être responsables de cancers dans la zone anogénitale (vulve, vagin, pénis, anus) ou orale (bouche et oropharynx) (2, 3). 
Chez les hommes, les cancers de la zone ORL sont les plus fréquents (77% des cas de cancers induits par le HPV chez les hommes), suivis par le cancer de l’anus (15%) et le cancer du pénis (8%). Chez les hommes qui entretiennent des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH), l’incidence du cancer anal est de 5/100.000 par an (4).
L’immunodépression cellulaire favorise l’infection à HPV et les lésions (pré)cancéreuses induites par le HPV. Pour 2 catégories de patients, un risque supérieur de développement d’affections associées au HPV a été démontré: les patients après transplantation d’organes solides et les patients séropositifs au VIH. Chez les hommes et les femmes co-infectés par le VIH, la prévalence d’une infection à HPV et de lésions dysplasiques ou de lésions cancéreuses invasives provoquées par le HPV est significativement plus importante qu’au sein de la population générale. En Belgique, la répartition des génotypes du HPV à haut risque chez les femmes positives au VIH indique que les vaccins bivalent (bHPV) et quadrivalent (qHPV) couvriraient tout au plus 30% de ces infections. En comparaison, le vaccin nonavalent (9HPV) offrirait, sur la base de la répartition de ces génotypes, une couverture estimée de 80% (5).

Verrues anogénitales
En Europe, les types HPV 6 et 11 provoquent, selon les estimations, chaque année 450.000 cas de verrues génitales. Selon les indications, l’incidence des verrues génitales aurait augmenté au cours de la dernière décennie (6).

Les vaccins
Actuellement, 3 vaccins sont enregistrés par l’Agence européenne des Médicaments (EMA): le qHPV (Gardasil®), le bHPV (Cervarix®) et le 9HPV (Gardasil® 9). Les 2 premiers vaccins sont disponibles en Belgique depuis 2007 et sont remboursés; le 3e (9HPV) est enregistré depuis juillet 2016, et disponible en pharmacie et remboursé
depuis le 1er juin 2017.

Extension des indications pour la vaccination contre le HPV
Le CSS recommande de ne pas viser uniquement la prévention du cancer du col de l’utérus, mais également toutes les formes de cancer dans lesquelles le HPV joue un rôle, ainsi que la prévention des verrues anogénitales, en raison de la morbidité qu’elles entraînent. Le 9HPV offre également une efficacité de 96% pour les 5 types de HPV supplémentaires présents dans le vaccin (31, 33, 45, 52, 58). Les personnes «naïves» pourraient donc être protégées contre les types de HPV responsables d’environ 90% des cas de cancer du col de l’utérus. Seuls les vaccins qHPV et 9HPV peuvent prévenir efficacement les verrues génitales.

Vaccination prophy lactique générale des adolescents âgés de 9 à 14 ans
Le CSS recommande une vaccination prophylactique annuelle générale d’une cohorte de jeunes filles et garçons âgés de 9 à 14 ans inclus avec 2 doses d’un vaccin adéquat contre le HPV. La généralisation de la vaccination chez les jeunes filles et garçons a pour objectif:

• de protéger hommes et femmes contre des lésions précancéreuses dues aux types de HPV présents dans le vaccin;
• de protéger les femmes contre le cancer du col de l’utérus, de la vulve, du vagin, de l’anus et de l’oropharynx dû aux types de HPV présents dans le vaccin;
• de protéger les hommes contre des lésions au pénis, à l’anus et à l’oropharynx dues aux types de HPV présents dans le vaccin;
• de maîtriser plus rapidement les virus HPV qui circulent dans la population et d’accroître l’immunité de groupe dans la population générale;
• de respecter le principe d’équité entre les sexes.

Vaccination générale des garçons
La vaccination des adolescents repose sur le fait que 25% de tous les cancers liés au HPV (carcinome anal, cancer de la tête et du cou, cancer du pénis) surviennent chez des hommes. Les verrues génitales sont en progression chez les hommes. Grâce à la vaccination, elles peuvent être prévenues. Les hommes constituent un réservoir pour les virus HPV qui ne déclenchent généralement aucun symptôme. La vaccination des garçons permet de les protéger avant qu’ils soient actifs sexuellement et qu’ils aient des contacts hétérosexuels, mais surtout homosexuels.

Vaccination de rattrapage des hommes et des femmes âgés de 15 à 26 ans inclus
Chez les adolescent(e)s et jeunes adultes, la fréquence des contacts sexuels augmente avec l’âge; de même, le risque d’infection par un ou plusieurs types de HPV augmente en parallèle. Dès lors, l’efficacité du vaccin contre le HPV diminue avec l’âge chez les personnes sexuellement actives. La vaccination des adolescent(e)s et des adultes âgé(e)s de 15 à 26 ans inclus, n’ayant pas encore bénéficié d’une vaccination prophylactique générale, peut être proposée selon un schéma de 3 doses (0, 1 ou 2 et 6 mois).

Vaccination des personnes immunodéprimées
Cette population bénéficierait d’une vaccination contre le HPV selon un schéma de 3 doses (7). Chez les patients transplantés, il est recommandé de vacciner contre le HPV avec un schéma de 3 doses (8). Plusieurs études menées auprès de patients séropositifs au VIH prouvent que les vaccins contre le HPV ont une bonne immunogénicité et une excellente tolérance. Il est recommandé de vacciner les patients séropositifs des deux sexes contre le HPV avec un schéma de 3 doses. Le qHPV a l’avantage de protéger contre les condylomes; le bHPV entraîne des titres d’anticorps supérieurs, mais la corrélation possible avec une meilleure action clinique n’est pas encore connue; le 9HPV offre une protection contre le HPV 16 ou 18, mais aussi contre plusieurs génotypes à haut risque auxquels les patients positifs au VIH sont plus souvent confrontés.

Vaccination des HSH
Les HSH sont plus souvent contaminés par le HPV et souffrent plus fréquemment de lésions dysplasiques et cancéreuses, en particulier au niveau de l’anus. Il est prouvé que la vaccination jusqu’à 26 ans est efficace contre une infection à HPV et contre des dysplasies anales de haut grade (9). Il est également prouvé qu’une infection à HPV préalable favorise l’infection par le VIH chez les HSH (10), mais également chez les hommes hétérosexuels et chez les femmes (11). Dans les pays industrialisés, les HSH constituent le groupe le plus durement touché par une infection par le VIH.

Effets indésirables et contre-indications
Les effets indésirables les plus souvent observés avec les 3 vaccins sont des réactions au site d’injection (rapportées par près de 80% des personnes vaccinées durant les premiers jours suivant la vaccination) et des maux de tête (signalés par 13 à 15% des personnes vaccinées dans les 15 jours suivant la vaccination). Ces effets indésirables sont généralement d’intensité légère à modérée et disparaissent spontanément. L’administration du vaccin n’est pas recommandée durant la grossesse. Les femmes qui allaitent peuvent, si nécessaire, être vaccinées contre le HPV.


Patricia Arnouts
Source: Pharma-Sphère