Evaluer le risque cardiovasculaire

Quatre catégories de niveau de risque sont définies, toujours à l’aide du système SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), mais de façon plus précise, en prenant en compte des paramètres pouvant influencer le risque (niveau socio-économique, sédentarité, obésité). Connaître le score de ce risque permet de définir les objectifs et les traitements à mettre en place.

• Le stade I, «très haut risque» est le mieux défini (SCORE de 10% ou plus). Il s’agit de patients avec une atteinte cardiovasculaire établie ou ayant des lésions non équivoques à l’imagerie. Ces individus à très haut risque sont les patients diabétiques, et ayant en plus du diabète une atteinte des organes cibles ou ayant un autre facteur de risque cardiovasculaire. La catégorie à très haut risque inclut également les patients avec une insuffisance rénale chronique et les personnes ayant une estimation du risque d’atteinte coronaire systémique par le «Systemic Coronary Risk Estimation».
• Le stade 2 est le groupe à «haut risque». Ces patients ont des facteurs de risque sévères, tels que l’hypercholestérolémie familiale, l’hypertension sévère et le diabète sans atteinte des organes cibles ou avec d’autres facteurs de risque majeurs, une IRC modérée, ou un SCORE entre 5 et 10%.
• Le stade 3 est considéré à «risque modéré», avec un SCORE entre 1% et 5%. Il concerne la large majorité des sujets asymptomatiques, apparemment sains, que nous rencontrons à l’officine.
• Le stade 4 inclut les patients à bas risque, avec un SCORE < 1%. 

Dans ces recommandations, le LDL cholestérol reste la cible principale. Celui-ci est en effet le facteur causal de l’athérosclérose coronarienne. Idéalement, le traitement visera donc à abaisser avant tout le LDLc, ainsi que le taux de TG, et à augmenter le HDLc.

Avant tout corriger l’hygiène de vie
Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées systématiquement en prévention secondaire, mais également en prévention primaire dès lors que le LDLc est supérieur à 1,3g/l (même si la cible est plus élevée), ou que les triglycérides sont supérieurs à 1,5g/l. Elles constituent le traitement de première intention recommandé pendant 3 mois chez la plupart des patients et doivent être poursuivies sous traitement.

• Recommander une alimentation de type régime méditerranéen (consommer du poisson 2 ou 3 fois par semaine, des aliments riches en polyphénols, en vitamines et en caroténoïdes à effet antioxydant, comme les fruits et les légumes, l’huile d’olive vierge).
• Réduire la consommation de sel.
• Augmenter la consommation des aliments riches en fibres (céréales complètes, légumes secs, fruits et légumes), notamment en fibres solubles (fruits riches en pectine comme les pommes, poires, fraises…).
• Les acides gras saturés et trans (beurre, crème, huile de palme…) doivent être réduits au maximum. La réduction de l’excès pondéral ainsi que de la consommation d’alcool sont les mesures les plus efficaces pour diminuer le taux de lipoprotéines riches en triglycérides. Viennent ensuite l’activité physique régulière, la réduction des apports en hydrates de carbone. Pour accroître le taux de HDLc, les interventions les plus efficaces sont la réduction des acides gras trans et l’augmentation de l’activité physique. La réduction de l’excès pondéral, la réduction des apports en hydrates de carbone et leur remplacement par des graisses non saturées, le maintien d’une consommation modérée d’alcool ont également des effets positifs démontrés. Le sevrage tabagique doit également être encouragé.

Intérêt des compléments nutritionnels
Certains compléments nutritionnels ont montré leur efficacité dans le traitement de l’hypercholestérolémie légère à modérée. Leur action est d’autant meilleure qu’ils sont pris dès les premières variations de taux de cholestérol. D’autre part, si l’amélioration de l’hygiène de vie a un impact significatif sur les triglycérides (-40%), la glycémie et probablement la pression artérielle, elle n’influence que dans une faible mesure le LDLc (-10%) ou le HDLc (+10%), dont les taux sont essentiellement génétiquement déterminés. La pharmacodynamique de ces substances a été abondamment étudiée. Elles exercent leurs effets hypocholestérolémiants via une modulation de la synthèse et de la captation hépatiques, de l’absorption intestinale ou de l’excrétion biliaire. Tous les compléments nutritionnels n’ont pas la même efficacité et sécurité. Le degré de purification et de standardisation de la production, le respect des bonnes procédures de laboratoire et les certifications, les dosages, l’examen critique des études cliniques présentées sont autant de point auxquels il faut veiller lors du conseil officinal.

Parmi les différentes options nutritionnelles, citons:

• les stérols végétaux, qui réduisent l’absorption de cholestérol dans l’intestin. Lorsque les stérols végétaux atteignent l’intestin, ils déplacent le cholestérol des micelles, ce qui permet de réduire la quantité de cholestérol qui atteint l’épithélium sous une forme absorbable. Il existe une relation dose-réponse continue entre la consommation de stérols végétaux et leurs effets sur la diminution de cholestérol total et du LDLc. Dès la dose de 0,8g/j un effet semble s’avérer, mais il ne devient cliniquement intéressant qu’à la dose de 2g/j;
• la berbérine a montré des effets significatifs sur les TG, le HDL et le LDLc;
• la levure rouge de riz contient 14 composants actifs, les monacolines, dont la monacoline K est la plus importante. Les monacolines agissent comme des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, un mécanisme d’action identique aux statines. Les levures rouges de seconde génération sont présentes sous forme hydroxy-acide; cette forme est directement active dans l’organisme, sans passage hépatique et n’entraine donc pas d’effet indésirable;
• l’activité hypocholestérolémiante de l’olivier se traduit par une baisse du cholestérol total, du LDL-cholestérol et des triglycérides avec ralentissement de l’oxydation des LDLc et augmentation du HDL-cholestérol (oleuropéoside, hydroxytyrosol);
• la bergamote a montré un degré important d’activité hypocholestérolémiante. L’action est principalement attribuable aux flavonoïdes: néoeriocitrine, néohesperidine, naringine. Ils régulent le métabolisme de la cellule hépatique et l’expression des récepteurs LDL sur les cellules du foie avec comme conséquence biologique une diminution des TG et des LDL dans le sang.

Il est à noter que l’association de plusieurs nutriments est pertinente. Elle permet de toucher les différentes cibles du métabolisme du cholestérol et l’effet hypocholestérolémiant s’en trouve renforcé.


Stinne Robeyns
Pharma-Sphère