L’objectif du traitement de l’ostéoporose est de prévenir les fractures ainsi que la morbidité et la mortalité qui y sont associées. Traitements pharmacologique et non médicamenteux sont complémentaires pour une prise en charge globale, laquelle devrait en priorité identifier les facteurs de risque modifiables.

Traitement non médicamenteux

Même si l’ostéoporose est installée, il est important de maintenir ou d’adopter des mesures d’hygiène de vie permettant de limiter la perte osseuse et de prévenir les fractures:
• apports suffisants en calcium et en vitamine D;
• activité physique adaptée à l’état de santé mais régulière;
• arrêt du tabac;
• limiter la consommation d’alcool;
• chez le sujet âgé, des mesures doivent être prises pour éviter la survenue de chutes: amélioration de la vue, aménagement du domicile (enlever les tapis, les obstacles, avoir un bon éclairage), réduction voire suppression de la prise de certains médicaments (hypnotiques, sédatifs…), aides à la marche (cannes…), adapter la tenue vestimentaire (chaussures avec des semelles antidérapantes…).

Traitement médicamenteux

L’ensemble des traitements associés à des compléments de calcium et de vitamine D ont démontré leur efficacité dans la réduction du risque de fractures vertébrales.
Certains d’entre eux sont également associés à une réduction significative du risque de fractures non vertébrales, et notamment celle de la hanche. 

On distingue classiquement les médicaments anti-résorbeurs et les ostéoformateurs:

Les bisphosphonates, sont de puissants inhibiteurs des ostéoclastes, donc de la résorption osseuse. Ils inhibent une enzyme, la FPPS (farnesyl pyrophosphate synthase), qui stabilise des GTPases essentielles à leur fonction. Le blocage de la FPPS favorise ainsi l’apoptose des ostéoclastes. La biodisponibilité des bisphosphonates après administration orale est extrêmement faible (de l’ordre d’un pourcent) et pratiquement nulle en cas de prise alimentaire concomitante. Il est donc essentiel de les prendre à jeun. Les molécules les plus couramment prescrites par voie orale sont administrées une fois par semaine. L’alternative, notamment pour éliminer la problématique de la non-adhésion au traitement, consiste à utiliser la voie intraveineuse. Beaucoup d’études ostéodensitométriques ont démontré l’efficacité des bisphosphonates sur la DMO trabéculaire et corticale, avec un gain de 5 à 10% en 3 ans, avec souvent un effet plateau. Plus important, les bisphosphonates réduisent clairement le risque fracturaire (d’environ 50%) et cet effet est étonnamment rapide. Le différentiel entre un effet modeste sur la DMO et un effet magistral sur les fractures suggère que l’effet bénéfique des bisphosphonates est également qualitatif, au-delà d’un gain quantitatif.

En pratique, un bisphosphonate sera toujours prescrit avec des suppléments de sels de calcium et de vitamine D3, en général pendant une période de 5 ans (maximum 10). Un effet rémanent est souvent observé. L’effet sur le remodelage peut s’évaluer rapidement, après 3 mois de traitement.

Nos conseils: On ne saurait suffisamment insister sur l’importance d’ingérer les formes orales avec suffisamment d’eau, en évitant le décubitus après la prise, sous peine d’irriter l’œsophage. Le risque d’ostéonécrose de la mandibule est réellement exceptionnel mais nuit considérablement à la réputation des bisphosphonates. La prévention est ici primordiale, en conseillant des soins dentaires adéquats (et les extractions correspondantes si nécessaire) avant la mise en route du traitement.

Le denosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre RANKL. Il est administré par voie sous-cutanée tous les 6 mois. Il bloque puissamment la résorption osseuse. Le gain de DMO est en général plus important qu’avec les bisphosphonates, et se maintient plus longtemps. À l’inverse, on n’observe pas d’effets rémanents, ce qui pourrait être un avantage par rapport aux bisphosphonates qui restent très longtemps dans le tissu osseux. Le denosumab n’est remboursé par la sécurité sociale qu’après l’échec d’un bisphosphonate (ou des effets secondaires), à moins d’une contre-indication primaire, comme une réduction de la filtration glomérulaire. Étonnamment, sur base du rôle de RANK/RANKL dans le fonctionnement du système immunitaire, les craintes initiales d’observer de nombreux effets secondaires infectieux ne se sont pas avérées être fondées. Le risque théorique d’ostéonécrose de la mandibule ne s’est pas confirmé par les études cliniques.

Les traitements ostéoformateurs relèvent de la médecine spécialisée. Le romosozumab pourrait modifier nos habitudes thérapeutiques. Le traitement est réellement anabolique, car il stimule le recrutement de nouvelles unités osseuses. Les analogues de la parathormone s’administrent par voie sous-cutanée quotidiennement. Ils permettent un gain de la DMO. Il est probable qu’il faille ensuite administrer des bisphosphonates pour le maintenir.

Les régimes sans produits laitiers

En cas d’intolérance au lactose, il a été montré que l’ostéoporose était beaucoup plus fréquente. De même, en cas de déficit en lactase, on observe une augmentation du risque fracturaire. Chez l’enfant, la suppression du lait entraîne une diminution de la densité minérale osseuse et triplerait l’incidence des fractures. En cas de régimes sans produits laitiers, il convient de réaliser une supplémentation en calcium et vitamine D.

Et à l’officine?

Plusieurs facteurs de risque modifiables ou non (âge, sexe…) ont une influence directe sur la biologie des os et entraînent une baisse de la densité minérale osseuse. En prévention, le pharmacien veillera à sensibiliser, repérer et éventuellement corriger les facteurs de risque. Les facteurs de risque modifiables sont, eux, pour la majorité, liés à une mauvaise hygiène de vie (alcoolisme, tabagisme, manque d’activité physique…). La baisse de la densité minérale osseuse peut aussi être la conséquence de certaines maladies ou un effet indésirable de certains médicaments (Tableau 1). L’observance au cours de la première année de traitement est très faible (environ 51%), or à ce niveau le risque de survenue de fractures est le même que pour un patient non traité. La sensibilisation des patients par le pharmacien sur le respect des prescriptions est de ce fait un enjeu de santé publique. L’observance et la persistance au traitement peuvent être encouragées en expliquant au patient sa pathologie et le rôle des médicaments prescrits. Le problème de l’observance de la prise quotidienne de calcium et/ou de vitamine D se pose très souvent, que ce soit en prévention ou en traitement, en association avec les médicaments anti-ostéoporotiques. Les spécialités associant calcium et vitamine D, pour autant que le dosage soit adapté, favorisent l’observance.

Lies Debruyne

Source: Pharma-Sphère

Références
1. Belgian Bone Club Clinical Update Symposium 2017
2. Ostéoporose: traitement et soins pharmaceutiques: Journal de la Pharmacie-2 septembre 2015.
3. International Osteoporosis Foundation (IOF) Connaître et réduire vos facteurs de risque
d’ostéoporose.
4. World Congress on osteoporosis, osteoarthritis and musculoskeletal diseases-milan 26-29 mars 2015